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氏名 例:創業 太郎
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住所 郵便番号 例:160-0004(半角数字で入力) 都道府県 市区町村名 番地・建物名

※必ず番地や部屋番号までご記入ください。
電話番号 例:030-1234-5678(半角数字で入力)
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創業・起業予定の業種
 建設業 
 製造業 
 情報通信業 
 卸売業 

 小売業 
 医療・福祉 
 飲食業 
 サービス業 
 その他
創業・起業予定時期
 今すぐ 
 3ヶ月以内 
 6ヶ月以内 
 1年以内 
 1年超 

 未定 
 既に創業している
創業・起業予定エリア
 自宅/自宅近辺(自宅と同一県内) 
 それ以外 
 未定
性別  男性  女性
年代
 10~19歳 
 20~29歳 
 30~39歳 

 40~49歳 
 50~59歳 
 60歳以上

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